2024年8月17日，在甘肃省金昌市某医院的医保飞检现场，医保稽核人员张（化名）发现在该医院就诊的参保人普遍存在中医康复理疗项目多科室同时开具，但没有执行的现象，同时存在朋友顶替做的现象，导致了大量医保基金的浪费。隔日，在哈尔滨某医院肿瘤内科的王（化名）大夫，发现自己医院周边的双通道药店存在大量有他自己签章的虚假靶向药处方，很多参保人拿着这些假处方在药店进行了靶向药的医保结算，大量的靶向药变成了“回流药”流入到了地下市场。

近年来，医保基金的高压监管已经成为了社会重点关注的现象，国家医保局连续重拳出击，剑指医保基金滥用问题，仅2024年，全国追回医保基金超275亿元，查实欺诈骗保机构2008家，联合公安机关侦办医保案件3018起，抓获犯罪嫌疑人10741名，部分医院被公开通报、降级甚至吊销资质。但全国很多医院单年住院患者超10万人次，人工抽检覆盖率不足5%，因过度诊疗、分解收费、欺诈骗保等问题依然层出不穷，医保基金监管如何走上AI智能化的“快车道”也变得越来越紧迫。华为联合多家医保核心厂商构建了医保基金AI大数据监管体系，将直面解决医保基金监管目前的痛点，更深度的挖掘医保基金风险的源头问题。

医保基金监AI管智能化待丰富

由于涉及医保基金违规手段愈发隐蔽，违规行为获取不当利益的途径逐渐链条化，现有的基金监管手段范围窄、效力低，难以更好的进行基金安全风险的防范。这就对医保平台的监管提出了更高要求，需要做到及时分析掌握医保违规手段的“新花样”，不断扩大监管面，增加监管重点。此外，随着基金监管范围不断扩大，监管力量不足的问题越发突显。目前仅大额医疗、大病医保的基金结算是通过合署办进行人工初审，远达不到逐项必审的精细监管需求。不仅如此，原有监管机制下，智能监管水平不高，监管手段单一。在目前监管力量不足，监管难度加大的严峻形势下，医保基金监管对智能监管的要求更为迫切。但是，目前医保系统的智能监管存在不足，无法提供智能、高效、精准的监管手段。这就需要通过医保大数据严查各类欺诈骗保行为，切实管好用好人民群众的“保命钱”“救命钱”。

华为助力甘肃医保信息化建设

针对上述弊端，需要医保平台向AI智能化建设演进。近几年甘肃医保局携手懂行人华为“对症下药”完成了基本技术准备度。2019年，启动医保信息平台建设，2021年5月24日兰州市正式上线，2021年8月26日甘肃全省业务全面上线，服务于2643万甘肃参保群众，2022年~2024年期间，甘肃医保平台持续加强自主创新演进，安全可靠服务器比率增加到70%以上，数据中心整体安全可靠比例大于80%，具备AI创新较好的平台集成。

同时，在平台自主创新规划和演进建设过程中，华为结合其服务器、云计算、大数据、数据库、网络、存储等产品及解决方案优势，为甘肃医疗保障局信息平台提供端到端产品解决方案和强大的技术支撑与交付保障，为后续医保AI创新，如医保基金AI智能监管等，提供良好的基础设施条件。

华为助力基金监管AI智能化建设

01医保飞检，保障医保基金合理使用

华为携手行业伙伴，构建昇腾算力+Deepseek联合方案，医保飞检全流程场景包含三大智能体：数据挖掘智能体、病案复审智能体、影像溯源智能体。解决如下三类问题：

●飞检过程中数据采集、治理、分析的人工处理过程。

●飞检过程中对疑点线索要针对大量病案进行复核取证。

●飞检过程中针对影像等非结构化数据的难以批量识别和对比。

预计产生效果：

●数据挖掘智能体可以大大提高飞检过程中对于数据采集、治理和挖掘的工作效率，通过昇腾+Deepseek联合方案的能力，减少了人力成本投入，同时还能提升结果的精准度。

●病案复审智能体可以减轻医学专家对于病案复核的工作量，通过 Deepseek能快速的提升病案复核的效率，同时还能挖掘更多的病案问题。

●影像溯源智能体可以通过 Deepseek的能力，批量精准识别以及查阅大量非结构化数据（比如影像数据），能更快捷的发现新的问题线索。

02基金监管场景

Deepseek在基金监管三道防线的环节，能提升三道防线对基金违规问题的防御力，也能大大提升防御的效率。解决如下三类问题：

●第一道防线是院端自查自纠不到位的问题。

●第二道防线是经办智能审核人工成本较高，且精准性有待提升。

●第三道防线是飞检以及各级监管部门的联动需要数据的拉通和共享，并建立可用的反欺诈模型。

昇腾+Deepseek联合方案，预计产生效果：

●通过模型的运算精准性，提高院端自查自纠的覆盖面，及时帮助机构自查自纠到位。

●提高经办智能审核的效率，同时对智能审核的申诉可以做到二次智能复核，以及提供一个申诉的交流通道。

●助力多部门监管（比如和公安的联动），拉通各部门的数据，同时对数据做治理和规划，提升反欺诈模型的精准性。

未来，继续依托华为协助构建的甘肃省医保信息平台，在业务支撑平台归一、数据结构统一的基础之上，保持整个平台的开放性。华为提供可灵活扩展的先进的大数据及治理服务、AI技术，如医保基金智能监管方案，支持甘肃医保业务持续创新，为医保基金合理使用保驾护航，为医保信息化支撑体系添砖加瓦。

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